国手:从坐堂中医开始

田梦顽

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第5章 :经方六经辨证

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“请问李老师,依照您的意思,我是不是可以理解为,经方不仅可以按照临床实际情况,调理剂量以及煎服方法,而且也可以增减药味,甚至替换其中的某些药物呢?”张景略一思忖,决定问个明白。

李渔微微颔首,而后反问道:“你来说说看,后人尊《伤寒论》为方书之祖,如何理解这个‘方’字呢?”

“方可以理解为经典处方,《伤寒论》所载方剂,药少而精,出神入化,起死回生,效如桴鼓,故被后世奉为经方。”

“这个只是普遍的认识,我倒觉得这个方更应该是方法,也就是辨证论治之法则。”李渔微微一笑。

张景仔细一想,颇觉有理,不禁心中再次赞叹,果然不愧是刘老的学术传承人,见解就是深刻而且独到。

“李老师,这么说来,伊尹所着《汤液经》才应该是人们所理解的方书之祖,也可以说是方剂之源,对吗?”

“没错!医圣张仲景最大的贡献在于,参考了《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》、《胎胪药录》和《平脉辨证》等古代医书记载的内容,论广《伊尹汤液》为十数卷,创立了辨证论治这一中医之魂。”

“嗯嗯嗯!”张景连连点头,表示完全认同。

李渔突然话锋一转,继续问道:“你再说说看,六经辨证的核心是什么?”

张景思索片刻,郑重回答道:“六经辨证就是三阴三阳体系,三阴三阳的核心应该是阴阳。”

李渔微微颔首:“没错,张景岳说过,医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳。总之,万事万物皆离不开阴阳。关于阴阳之分,你不妨列举两个最浅显的例子看看。”

“女人为阴,男人为阳。黑夜为阴,白天为阳。”张景立马回道。

“嗯,很好。我们就以昼夜为例,如何在阴阳基础上,再分三阴三阳呢?”

“……”这个张景之前可从未思考过,一时之间,根本回答不上来。

“没关系,你先说说看,三阳中哪个阳气最多,哪个次之,哪个又最少?”

“太阳为三阳,阳气最多,少阳为一阳,阳气最少,阳明为两阳合明,阳气量居中。”

“三阴呢?”

“太阴为三阴,阴气最盛,少阴为二阴,次之,厥阴为阴之尽头,阴尽则阳生,故为一阴。”

“很好,很好,”李渔连连点头,忽而转过头来,对着耷拉着脑袋,漫不经心的李思萌说道:“多学着点儿。”

李思萌瘪了瘪嘴,想辩驳又有些不敢,只是偷偷瞪了张景一眼。

“咚咚咚!”敲门声再次响起。

张景跃跃欲试,准备再次接诊。

却不料,李渔淡淡笑了笑。

“第一个患者耽搁的时间有点多,后面的患者还是我先来接诊吧,不然预约的患者可得等着急了。你的四诊经验还不太足,特别是脉诊,这可是中医的看家本领,也很吃功夫。回头休息的时候,先让思萌带你去脉诊学习室好好练练。”

“脉诊学习室?”张景有点懵。

“对啊,你们大学《中医诊断学》考试的时候,难道没有使用脉象教学考试仪吗?”

“哦,有的有的。”

张景想起来了,这是一种可以模拟各种脉象波形,然后出题让考生作答的机器。

他还记得,当时五道题自己只答对了其中的两道。不过,就这个正确率,已经算是全班数一数二的了。

毕竟,脉理精微,其体难辩,在心易了,指下难明。

对于完全没有临床经验的在校医学生来说,的确太难了!

“虽然机器模拟并不能完全反映人体的真实脉象,但是,整体感觉还是大差不差的。先过了机器考试关,再和临床脉诊实战相结合,就能达到事半功倍的效果。”

“而且,对于初涉临床的中医生来说,只需把握大局,抓准主要脉象。然后再根据舌诊、问诊等情况,四诊合参,仔细辨证论治,基本不会出现大的纰漏。”

正说话的功夫,第二位患者已经坐到了诊桌的对面。

这是一位年轻女性,和前一位男患者只穿了件衬衣截然不同。还没到冬天,竟已穿上了厚厚的羽绒服。

即便如此,仍不时打着哆嗦,而且时不时吸下鼻子。

张景心里很清楚,这是典型的恶寒表现。

李渔将病历本递给张景。

张景接过一看,体温一栏写着39度8。

不禁心下一凛:如此高的体温,竟然畏寒如斯,而且额头未见一滴汗珠,这种情况还真是不多见。

李渔仍然没让女患者开口描述病情,直接先摸上了脉。

过了好一会儿,才缓缓说道:“脉浮数。”

接下来,又开始进行舌诊。

一边仔细观察,一边口中念念有词:“舌质淡,苔薄白。”

说完后,扭头问张景:“单从目前知道的情况来看,根据你的初步诊断,最有可能是什么病证?”

张景信心满满:“根据《伤寒论》第一条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。患者有脉浮,和明显恶寒表现,应为太阳病。”

“属于什么证呢?”李渔追问。

“……应该为太阳伤寒证。”张景想了想,回答道。

李渔仍是不予置评,又接着问李思萌:“你认为呢?”

“我……我认为是太阳中风证。”李思萌其实根本没多想,只是为了跟张景抬杠。

“思萌,先说说你的分析吧。”李渔微微皱眉。

“患者女性,舌质淡……又怕冷明显,说明体质弱……体弱则易表气亏虚,是为太阳表虚证,即太阳中风证,方宜桂枝汤。”李思萌由于准备不足,一开始有点紧张,不过后面倒是越说越自信。

“张医生,你的诊断依据呢?”李渔又回过头来问张景。

“有汗与无汗以及发热之势,都可作为太阳伤寒与太阳中风的鉴别要点。该患者恶寒明显,穿衣甚多仍未见汗出,且体温高至近40度,寒邪闭表明显。故可初步诊断为太阳伤寒证,不过还需结合问诊后,方能最终确定。”

“很好,如果让你问诊,第一个想问的内容是什么?”

“问病后出汗的情况。”

“理由呢?”

“太阳中风和太阳伤寒都为风寒袭表,营卫失调所致。均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本证候。但中风证基本病机为卫阳不固,营阴失守,以汗出、脉浮缓为特点,而伤寒证的基本病机是卫阳被遏,营阴郁滞,以无汗、脉浮紧为特点。故,有汗或者无汗,可作为辨证太阳伤寒还是太阳中风的核心要点。”

“老师,我有异议。”李思萌突然插进话来。

“有疑问再好好读读《伤寒论》去。”李渔瞟了她一眼,没好气地说。

紧接着,话锋一转:“张医生,我来问诊,你继续记录病案。高热之时,身体一定很不舒服,尽快开出药方,别让患者久等。”

通过询问病史,知道这位女患者来自一个矿区,前几天不幸染上流感,从此高热不退。

先吃西药抗流感的感冒药,没有效果。

然后又服用银翘散,桑菊饮颗粒等中成药,不仅无效,反而头痛、浑身关节疼痛的症状明显加剧。

张景在病历本上认真记录着:患者,女,28岁,主诉发热恶寒、头身疼痛3天。缘于外感时邪疫毒,服西药无效,复服辛凉解表、清热解毒之中成药后,症反加剧。现体温39度8,鼻塞,少许清涕,一直未有汗出,纳呆,二便可。查:舌质淡,苔薄白,脉浮数。诊断:太阳伤寒证。

“嗯,开处方吧。”李渔看后点了点头,对着张景说道。

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